Author: Dominik_Krus
Last saved by: Agata Kibort
Document comments: ZNAKI:5833

.............................................................
(Miejscowość, data)
WÓJT GMINY SZTUTOWO
ul. GDAŃSKA 55,
 82-110 SZTUTOWO

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na opróżniania zbiorników bezodpływowych lub osadników w przydomowych oczyszczalniach ścieków i transportu nieczystości ciekłych
Zwracam się z wnioskiem o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych lub osadników w przydomowych oczyszczalniach ścieków i transportu nieczystości ciekłych.
1.	Dane przedsiębiorcy:
Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
NIP:
.......................................................................................................................................................
2.	Określenie przedmiotu i obszaru działalności oraz określenie rodzaju odpadów odbieranych od właścicieli nieruchomości: 
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................…..…………………………………………………………………………………………………...
3.	Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie w celu zapewnienia prawidłowego wykonywania działalności objętej wnioskiem (należy dołączyć kserokopie dowodów rejestracyjnych posiadanych środków technicznych): 
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
4.	Opis stosowanych technologii przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem oraz sposób realizacji obowiązku ograniczenia masy odpadów ulegających biodegradacji składowanych na składowisku odpadów:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
....................……………………………………………………………….............……………..……………….……….........................................................................................................….....…………………………………………………………………………………………………...
5.	Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
6.	Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
7.	Załączone dokumenty:
1.	Zaświadczenie o braku zaległości podatkowych,
2.	Zaświadczenie o braku zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne,
3.	Kopie dowodów rejestracyjnych pojazdów,
4.	Dokument potwierdzający tytuł prawny do bazy transportowej,
5.	Dokument potwierdzający gotowość przyjęcia nieczystości ciekłych przez stacje zlewne,
6.	Dokument potwierdzający możliwość korzystania z usług myjni samochodowej,
7.	Wypis z właściwego rejestru lub ewidencji działalności gospodarczej,
8.	Dowód uiszczenia opłaty skarbowej.
Inne dokumenty:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..........................................................
(Data i podpis wnioskodawcy)